一、申请单位情况

单位名称

法定代表人

组织机构代码

企业登记注册类型

联系人

联系电话

二、拟建项目基本情况

1.项目名称

建设单位名称

合作方名称

2.行业类别名称

行业类别代码

3.建设内容

4.建设地点

区（县）

街道

(乡镇)

东至

西至

南至

北至

5.建设规模

总占地面积

其中：新征地面积

总建筑面积

其中：住宅

6.投资估算

总投资

总投资按

资金来源

划分

自筹资金

总投资按

年度

划分

年

银行贷款

年

利用外资

年

其它资金

年及以后

7.建设年限

拟开工时间

拟竣工时间

8.主要指标

主要生产线或生产能力

能源消耗：

水资源消耗

三、需要专门说明的其他内容

四、遵守事项：

1.项目备案申请单位必须向项目备案机关提交此表方可提出备案申请；

2.本通知书须加盖申请单位公章方为有效；

3.项目备案申请单位必须保证所填内容的真实性，项目备案机关享有据此查询、监管和出现问题追究责任的权利；

4.重新办理备案手续前须重新填写申请表，重新备案完成后原申请表自动作废。

申请单位(盖章)

申请日期